各市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各高等院校：

《山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

山東省人民政府辦公廳

2024年2月29日

（此件公開發(fā)布）

山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用

常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》精神，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，切實(shí)守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，結(jié)合工作實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，進(jìn)一步落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的決策部署和省委、省政府工作要求，全面落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，完善基金監(jiān)管制度機(jī)制，提升基金監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。

二、健全常態(tài)化監(jiān)管方式

（一）落實(shí)飛行檢查常態(tài)化。定期組織開展省內(nèi)飛行檢查，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析，隨機(jī)確定檢查對象，加強(qiáng)檢查人員備案管理，優(yōu)化細(xì)化檢查流程，開展交叉互查。健全檢查發(fā)現(xiàn)問題的后續(xù)處置臺(tái)賬，加強(qiáng)跟蹤督辦，確保整改和處罰處理到位。形成飛行檢查問題清單，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，拓展飛行檢查成效。（省醫(yī)保局牽頭，省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合）

（二）落實(shí)專項(xiàng)整治常態(tài)化。聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)團(tuán)伙的欺詐騙保行為開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和線索通報(bào)，完善行行銜接、行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。強(qiáng)化專項(xiàng)整治成果轉(zhuǎn)化，推動(dòng)完善臨床診療規(guī)范、健全醫(yī)療保障政策機(jī)制。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局配合）

（三）落實(shí)日常監(jiān)管常態(tài)化。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)全量費(fèi)用審核，做到日常核查全覆蓋。制定年度抽查計(jì)劃，按年度開展醫(yī)?；鹗褂每绮块T“雙隨機(jī)、一公開”抽查。規(guī)范違規(guī)醫(yī)?；鸬木芨逗妥坊亓鞒?，確保違法違規(guī)問題得到有效處理。（省醫(yī)保局牽頭，省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合）

（四）落實(shí)智能監(jiān)控常態(tài)化。優(yōu)化升級醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)一全省智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫，賦予統(tǒng)籌地區(qū)“兩庫”本地化權(quán)限。強(qiáng)化醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警，預(yù)防和減少違法違規(guī)行為發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)審核醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w。實(shí)施國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升執(zhí)法檢查精準(zhǔn)化水平。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省衛(wèi)生健康委配合）

（五）落實(shí)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，宣傳基金監(jiān)管政策法規(guī)，發(fā)掘正面典型，強(qiáng)化正向激勵(lì)，曝光反面典型案例，強(qiáng)化警示震懾。規(guī)范投訴舉報(bào)處置流程，嚴(yán)格核查處理，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督員管理使用，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與基金監(jiān)管。（省醫(yī)保局牽頭，省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委配合）

三、完善監(jiān)管制度機(jī)制

（六）建立健全監(jiān)管制度機(jī)制。健全違法違規(guī)問題處理機(jī)制，制定醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為認(rèn)定和處理規(guī)程，完善醫(yī)保行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準(zhǔn)，規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)，依法從嚴(yán)從重查處存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為。建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動(dòng)力。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合）

（七）健全部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)基金監(jiān)管部門間協(xié)同配合，通報(bào)查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r，強(qiáng)化跨部門綜合監(jiān)管。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門要依規(guī)依法認(rèn)定處理并及時(shí)移交通報(bào)相關(guān)違法行為。加強(qiáng)行刑銜接，強(qiáng)化事前交流、事中協(xié)助、事后通報(bào)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。加強(qiáng)行紀(jì)銜接，對涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。（省醫(yī)保局牽頭，省紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局配合）

（八）推進(jìn)建立醫(yī)保信用管理制度。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價(jià)制度，建立醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員醫(yī)保信用管理制度，實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。建立健全信用修復(fù)、異議申訴等工作機(jī)制，探索開展醫(yī)保信用支付。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。（省醫(yī)保局牽頭，省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合）

（九）健全異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機(jī)制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保行政部門要結(jié)合異地就醫(yī)直接結(jié)算特點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)欺詐騙保行為。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期開展異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索，積極發(fā)起問題核查申請，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查結(jié)果，及時(shí)接收退還基金，確?；鸢踩侠硎褂?。(省醫(yī)保局牽頭)

（十）建立重大事項(xiàng)處置機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保基金要情報(bào)告和日常監(jiān)管信息報(bào)送，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價(jià)制度，完善評價(jià)指標(biāo)。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實(shí)不到位、出現(xiàn)嚴(yán)重問題或存在重大風(fēng)險(xiǎn)隱患的，采取函詢、約談等方式，督促指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等嚴(yán)格履行責(zé)任。(省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合)

四、壓實(shí)各方監(jiān)管職責(zé)

（十一）強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，加大行政處罰力度。創(chuàng)新基金監(jiān)管機(jī)制，通過信息化手段，全過程記錄數(shù)據(jù)提取分析、案件調(diào)查取證和審批決定執(zhí)行等各環(huán)節(jié)，提升執(zhí)法辦案數(shù)字化水平；推動(dòng)建立部門溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，提升懲處震懾力。(省醫(yī)保局牽頭)

（十二）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核與核查責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行過程中的審核與核查，使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)全面審核醫(yī)保結(jié)算單據(jù)，核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況。采取有效措施，督促推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對接醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，將系統(tǒng)對接情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。(省醫(yī)保局牽頭)

（十三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要落實(shí)實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，規(guī)范診療、計(jì)價(jià)、收費(fèi)行為，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理規(guī)定和醫(yī)藥價(jià)格收費(fèi)政策。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門或?qū)＜媛毴藛T工作職責(zé)，夯實(shí)涉事機(jī)構(gòu)和個(gè)人懲治機(jī)制。積極對接醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展自查自糾。對于主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對接應(yīng)用、認(rèn)真開展自查自糾的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)減少現(xiàn)場檢查頻次。(省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé))

（十四）加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)部門主管責(zé)任。財(cái)政部門要依法監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，查處財(cái)會(huì)違法行為。衛(wèi)生健康部門要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員遵守診療規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)處理對欺詐騙保負(fù)有直接責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。市場監(jiān)管部門要依法查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)不執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)、政府定價(jià)，變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違法行為。稅務(wù)部門要依法查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稅收違法違規(guī)行為。(省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省稅務(wù)局、青島市稅務(wù)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé))

（十五）加強(qiáng)各級政府屬地監(jiān)管責(zé)任。各級政府要健全各相關(guān)部門參加的工作機(jī)制，統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)基金監(jiān)管工作，督促相關(guān)部門和下級政府認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)。要完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體制，推進(jìn)跨部門綜合監(jiān)管，推動(dòng)監(jiān)管力量向基層醫(yī)保部門下沉，提升基層監(jiān)管能力和水平。(省醫(yī)保局牽頭)

五、工作要求

（十六）強(qiáng)化組織實(shí)施。各級各有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)常態(tài)化監(jiān)管各項(xiàng)工作，實(shí)現(xiàn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，著力選用醫(yī)療、信息、法律等相關(guān)專業(yè)人員，建設(shè)復(fù)合型監(jiān)管隊(duì)伍，強(qiáng)化技術(shù)保障，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。(省政府各有關(guān)部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé))

（十七）強(qiáng)化激勵(lì)問責(zé)。堅(jiān)持盡職免責(zé)、失職追責(zé)、精準(zhǔn)問責(zé)，做好容錯(cuò)糾錯(cuò)工作。對忠于職守、履職盡責(zé)表現(xiàn)突出的，按規(guī)定給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)；對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)、處置不力導(dǎo)致發(fā)生重大欺詐騙保案件或者嚴(yán)重不良影響的，以及濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴(yán)肅追究責(zé)任。(省醫(yī)保局牽頭，省紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、省委組織部、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局配合)

（十八）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳力度，營造良好輿論氛圍，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好預(yù)警監(jiān)測和提前研判，完善處置及應(yīng)對規(guī)程，及時(shí)報(bào)告、及時(shí)響應(yīng)、及時(shí)處置。(省醫(yī)保局牽頭，省委宣傳部、省委網(wǎng)信辦、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局配合)